Я (Ф. И.О. родителя), даю согласие на выезд моего несовершеннолетнего сына (дочери) (Ф. И.О.), (дата рождения), в (страна) в отель (курорт, район, город, адрес отеля — для индивидуалов) в сопровождении (Ф. И.О.), (дата рождения), паспорт серии (паспортные данные), проживающего(ей) по адресу (адрес места жительства сопровождающего лица).

Цель поездки — туризм сроком с ____________ по _____________ (время пребывания в стране).

Предоставляю (Ф. И.О. сопровождающего) на время поездки право на решение всех вопросов в соответствии со ст. 22 ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию".

(Ф. И.О. родителя ребенка, подпись)

───────────────────────────────── ────────────

город, дата

Я, (Ф. И.О. нотариуса), нотариус города (название города), свидетельствую подлинность подписи лично явившегося ко мне гр. (Ф. И.О. родителя), проживающего по адресу (адрес места жительства родителя), который известен мне как лицо, указанное в настоящем документе, подписавшее его в моем присутствии и должным образом подтвердившее оформление настоящего документа.

Зарегистрировано в реестре за N_____.

Взыскано_____.

Нотариус (Ф. И.О. нотариуса)